S . C .
C . F .
Catre,
CASA JUDETEANA DE PENSII ____________
Subsemnatul………………………………………..…..reprezentant legal al
S.C………………………….CF……………..cu sediul in………. ….………………
strada…………………nr………telefon………………..
va rugam a ne vira suma de………………..lei reprezentand diferenta dintre
suma indemnizatiilor cuvenite :
Cap . 23 – Indemnizatii pt.incapacitate temporara de
munca …………………………………..lei
Cap . 24 – Indemnizatii pt.concedii de maternitate si ingrijirea
copilului …………………………………lei
Cap . 26 – Ajutoare acordate asiguratilor pt.decese ………………………………lei
Cap . 29 – Concediu platit pt.cresterea copilului in varsta de pana la 2 sau 3 ani
……………………………………………lei
Cap . 10 – Contributii de asigurari sociale de sanatate pt.persoanele aflate in concediu
medical sau in concediu medical pentru ingrijirea copilului bolnav , concediu crestere
copil pana la 2 sau 3 ani………………………………………..lei
si CAS angajator datorat pe luna…………dupa cum urmeaza :
Indemnizatii din CAS platite pe luna…………..suma……………..lei
CAS angajator datorat pe luna……………….. suma………………lei
Total de rambursat pe luna ………………….suma ………………lei
Va comunicam contul nostru bancar…………………deschis la Banca……………………..
Anexez copie dupa declaratia CAS – Anexa 1.2.
Sub sanctiunile aplicate falsului in acte publice , declar ca
informatiile cuprinse in prezenta cerere sunt corecte si complete .
DIRECTOR (Administrator) Sef comp.Financiar contabil