Medicina legala

Moartea violentă
Moartea violentă poate fi definită ca fiind moartea ce se produce ca urmare a nerespectării dreptului la viaţă al fiinţei umane, datorită intervenţiei unui agent traumatic (factor) extern organismului.
Moartea violentă poate surveni în următoarele împrejurări:
a) accidente, situaţie în care forma de vinovăţie este culpa, fie a persoanei însăşi (spre exemplu, nerespectarea regulilor de protecţia muncii, conducerea unui autovehicul cu defecţiuni mecanice majore sau sub influenţa băuturilor alcoolice etc.) cu pierderea controlului autovehiculului  şi producerea unui accident cu decesul şoferului etc.) fie a autorului; deci moartea se produce întâmplător, fără să se fi urmărit ori acceptat deznodământul fatal (accidente de muncă, casnice, rutiere, feroviare etc.).
Tot în categoria morţilor violente-accidentale este inclus şi decesul, consecinţă a unor deficienţe, greşeli în activitatea de asistenţă sanitară, respectiv o conduită terapeutică inadecvată situaţiei respective: tratament incorect efectuat sau aplicat cu întârziere, nesupravegherea competentă a pacientului etc. Decesul, rezultat ca urmare a încălcării normelor deontologice medicale, poate surveni• (şi) când procesul tanatogen este declanşat de acţiunea unui agent traumatic exogen (deci ar fi vorba de o moarte violentă): [exemplu: traumatism abdominal prin agresiune → ruptură de splină → nu se intervine operator în timp util → deces prin hemoragie
internă]; • (şi) când cauza tanatoiniţială este reprezentată printr-o boală, afecţiune internă (deci o moarte neviolentă) care a fost neglijată sau tratată cu superficialitate de către medic. [exemplu: apendicită acută →nu se intervine chirurgical la timp, temporizându-se în mod nejustificat tratamentul operator → peritonită → stare toxico-septică → deces].
b) sinucideri, acte autolitice produse, de cele mai multe ori, cu intenţie (directă) dar şi, în unele cazuri, din culpă, accidental spre exemplu în încercarea iluzorie de obţinere a satisfacţiei erotice pe alte căi decât cele naturale, multe persoane, de regulă tinere, au decedat prin diverse forme de asfixie mecanică
c) crime, omucideri heteroagresive, produse cu intenţie (directă sau indirectă) ori cu praeterintenţie; tot în această categorie a omuciderilor este inclus şi omorul săvârşit la rugămintea sau cu acceptul victimei.
d) execuţie capitală (pedeapsa cu moartea) este o împrejurare particulară de deces a unei persoane care a fost condamnată printr-o hotărâre definitivă şi irevocabilă a unei instanţe de judecată legal investită;
Pedeapsa cu moartea se realizează cel mai frecvent prin: decapitare (mai ales în trecut), spânzurare (mai rar), electrocuţie pe „scaunul electric” sau prin injecţie letală.

 

Moartea suspectă de a fi violentă
Inainte de efectuarea autopsiei medicolegale, cu ocazia cercetărilor judiciare efectuate la faţa locului sau în cadrul anchetei preliminare, declanşate cu ocazia descoperirii unui cadavru uman, la limita dintre cele două tipuri, diametral opuse de moarte (violentă şi neviolentă) poate fi descrisă moartea suspectă de a fi violentă.
Se consideră moarte suspectă de a fi violentă în următoarele situaţii:
a) decesul unei persoane a cărei sănătate, prin natura serviciului, a fost verificată periodic din punct de vedere medical;
b) deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta unei întreprinderi sau instituţii;
c) deces care survine în custodie (moartea persoanelor aflate în detenţie sau private de libertate, în spitalele psihiatrice, decesele în spitale penitenciare, în închisoare sau în arestul poliţiei), moartea asociată cu activităţile poliţiei sau armatei în cazul în care decesul survine în cursul manifestaţiilor publice sau orice deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortură sau orice altă formă de tratament violent sau inuman;
d) multiple decese repetate, în serie sau concomitente într-o comunitate;
e) cadavre neidentificate sau scheletizate;
f) decese survenite în locuri publice sau izolate;
g) când moartea survine la scurt interval de timp (de regulă, până la 24 ore) de la internarea într-o unitate sanitară, timp în care nu s-a putut stabili un diagnostic (prin care să se poată explica decesul), care să excludă o moarte violentă;
h) când moartea este pusă în legătură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie ori de protecţie a muncii;
i) decesul pacientului a survenit în timpul sau la scurt timp după o intervenţie diagnostică sau terapeutică medico-chirurgicală.
j) moartea subită (deces survenit brusc, rapid, în plină stare de sănătate, la o persoană fără o patologie diagnosticată ori cu o afecţiune cronică, aflată în tratament şi a cărei evoluţie nu presupunea acest
deznodământ).
k) moartea prin inhibiţie (moartea reflexă), ce se produce la indivizi sănătoşi (cu „autopsie albă”), dar cu o reactivitate particulară, la care datele de anchetă pun în evidenţă un moment traumatic, petrecut cu puţin timp anterior decesului, asupra unei zone recunoscute ca reflexogene:
− subcutanată: regiunea laringiană, regiunea epigastrică, scrotul, faţa anterioară a tibiei, globii oculari (prin comprimare);
− mucoasă: laringiană, a colului uterin, a anusului (dilatarea bruscă → deces);
− seroasă: pleure, uneori pericard sau peritoneu (la puncţii).
e) moartea funcţională sau moartea dinamică (Claude Bernard) în care la autopsie nu se pun în evidenţă nici un fel de leziuni sau modificări organice („autopsie albă”) iar din datele de anchetă nu se pot obţine elemente care, măcar să sugereze o acţiune traumatică.

II. Înecarea
Este o formă de asfixie mecanică ce se realizează prin obstrucţia căilor respiratorii/alveolelor pulmonare cu lichide ce înlocuiesc aerul respirat, consecutiv contactului parţial (numai capul sau numai orificiile respiratorii) sau total al organismului (scufundare) cu lichidul respectiv.
Înecarea se poate realiza în apă („dulce”, cu o concentraţie osmotică mai mică decât a sângelui, „sărată”, cu o concentraţie osmotică superioară sângelui sau în apă cu osmolaritate intermediară – apa de piscină), petrol, vin, bere, uleiuri etc.

Fazele înecării
În prima fază, preasfixică sau de rezistenţă, are loc oprirea voluntară sau reflexă a respiraţiei (apnee) care durează până când concentraţia de CO2 din sânge creşte suficient de mult pentru a declanşa automat mişcările respiratorii (inspirul); glota se deschide şi apa pătrunde în căile respiratorii (dispnee inspiratorie). Contactul apei cu căile respiratorii declanşează un reflex de apărare, în încercarea de eliminare a lichidului, manifestat prin dispnee expiratorie.
Faza a doua sau convulsivă se caracterizează prin pierderea stării de conştienţă (în aproximativ 1 minut) şi apariţia convulsiilor – victima pare că încearcă să iasă la suprafaţa apei.
Faza a treia, de comă, cu respiraţii ample terminale (acum se înghite şi se aspiră cea mai mare cantitate de lichid) şi instalarea progresivă a asfixiei; deoarece funcţiile vitale diminuă treptat iniţial se opreşte respiraţia şi ulterior activitatea cardio-vasculară), această fază se mai numeşte şi etapa morţii aparente.
Ulterior, cadavrul se deplasează în apă, parcurgând următoarele etape:
→ de cădere la fundul apei; sub acţiunea forţei gravitaţionale, cadavrele se îndreaptă către fundul apei cu capul în jos. Datorită dispoziţiei diferite a stratului de grăsime, de regulă cadavrele rămân la fundul apei:
– cele de bărbat = în decubit ventral (cu faţa în jos);
– cele de femeie = în decubit dorsal (cu faţa în sus);
→ de ridicare către suprafaţa apei, datorită putrefacţiei, proces numit flotaţie;
→ de deplasare propriu-zisă prin apă – supranataţia.
Modificări specifice
− datorate contactului organismului cu mediul lichid: „pielea de găină” macerarea pielii (apariţia „mâinii de spălătorească”), detaşarea epidermului („mănuşa morţii”), căderea părului, colonizarea cu alge, adipoceara, putrefacţia (cap negru, balonizare etc.)
− datorate înecării – peteşii plurale, prezenţa apei şi a elementelor din apă în căile respiratorii şi digestive „ciuperca” înecaţilor etc.
− datorate vieţuitoarele acvatice: lipsa unor părţi moi etc.
− datorate deplasării cadavrului cu apariţia unor leziuni traumatice de târâre etc.
− datorate manevrelor de reanimare.

• plăgi de apărare, ca urmare a încercărilor victimei de a se apăra:
– ofensive sau plăgi de apărare activă, localizate în special la nivelul palmelor;
– victima încearcă să apuce arma albă;
– defensive sau plăgi de apărare pasivă, localizate, de regulă, la nivelul antebraţelor – victima încearcă să pareze lovitura.

în funcţie de aspectul morfologic (în activitatea practică medico-legală şi criminalistică, plăgile sunt denumite în funcţie de agentul traumatic sau de mecanismul de producere):
1. plaga contuză sau plaga zdrobită; se produce, de regulă, prin lovire cu sau de un corp dur.
Caracteristici:
• profunzime mică (şi în consecinţă sângerare redusă);
• margini neregulate, zdrenţuite (ce alternează uneori cu suprafeţe de piele intactă), inegale ca mărime, cu zone excoriate şi/sau echimoze adiacente;
• pereţii denivelaţi sunt uniţi din loc în loc prin punţi tisulare;
• fundul anfractuos cu cheaguri de sânge.
2. plaga înţepată (înţepătura ori împunsătura) este rezultatul acţiunii agenţilor traumatici duri, cu vârful ascuţit, printr-o manevră de împingere sau de împingere-răsucire, astfel încât ţesuturile sunt îndepărtate către lateral; elementele caracteristice ale unei plăgi înţepate sunt: orificiul de intrare sau plaga cutanată primară, canalul şi orificiul de ieşire sau plaga cutanată secundară.
3. plaga tăiată este produsă de obiecte vulnerante dure, cu lamă ascuţită (tăietoare), printr-o acţiune combinată de apăsare-alunecare pe suprafaţa corpului (tegumentului).
Plăgile tăiate pot fi:
• liniare, când obiectul tăietor acţionează perpendicular pe piele;
• cu lambou (limb) cutanat, când instrumentul ascuţit acţionează oblic faţă de planul tegumentului, detaşând parţial pielea de statul subiacent;
• cu amputare (mutilante): a unui fragment de membru (spre exemplu a unui deget), a urechii etc.
Caracteristicile plăgii tăiate:
− marginile plăgii sunt regulate, netede;
− unghiurile sunt ascuţite, fiind mai profunde la debut.
− plăgile vitale sunt dehiscente spre deosebire de cele produse post-mortem, la care marginile sunt apropiate.
4. plaga înţepat-tăiată sau plaga înjunghiată (când este lungă şi adâncă se numeşte şi plagă spintecată, situată mai frecvent la nivelul abdomenului) este produsă cu arme înţepător –tăietoare, ce acţionează în doi timpi: de înţepare-penetrare şi de tăiere-secţionare.
5. plaga despicată (tăiată-despicată) este rezultatul acţiunii unor obiecte dure, grele, prevăzute cu o lamă tăietoare (mai mult sau mai puţin ascuţită), numite şi instrumente contondent-tăietoare; leziunile traumatice sunt consecinţa forţei de lovire (determinată de viteza cu care se acţionează şi de greutatea obiectului vulnerant şi favorizată de ascuţimea lamei);
– însumează caracteristicile plăgilor tăiate (ce predomină când lama este bine ascuţită) şi a celor contuze (mai evidente când lama este boantă);
– este profundă (adâncimea plăgii depăşeşte, de regulă, lungimea lamei); se însoţeşte frecvent de leziuni traumatice grave ale ţesuturilor subiacente: rupturi sau zdrobiri de organe, fracturi etc.;

– sub forma unor stropi împrăştiaţi la distanţe diferite, ceea ce orientează diagnosticul către o posibilă hemoragie externă de natură arterială (în această situaţie sângele are o coloraţie mai deschisă – sânge roşu-viu);
− sub formă de „baltă” în imediata apropiere a cadavrului, ceea ce ar sugera o hemoragie externă de natură venoasă (în această situaţie sângele are o coloraţie mai închisă – sânge negricios).
Reacţia vitală propriu-zisă
În această grupă sunt incluse modificările posttraumatice cu caracter cert vital, care în mod sigur au survenit în timpul vieţii.
1. Reacţii vitale propriu-zise locale
Acestea, de regulă, sunt descrise în morţile lente, cu agonie îndelungată.
Din această categorie fac parte:
a) hemoragia tisulară – leziune infiltrativ-hemoragică, numită frecvent în activitatea practică „infiltrat sanguin”, „infiltrat hemoragic” sau „infiltrat de sânge”.
– poate fi pusă în evidenţă la nivelul:
• ţesutului moale: muşchi, ţesut subcutanat, organe;
• ţesutului dur: oase, dinţi;
– este consecinţa fisurării vaselor de sânge (indiferent de calibru), cu extravazarea consecutivă a sângelui care se fixează în ţesuturile din jur;
– apare ca o zonă roşietică-negricioasă ce contrastează cu ţesutul din jur şi care nu poate fi îndepărtată de jetul de apă („prin spălare”), fiind aderentă.
Corespondentul tegumentar al hemoragiei tisulare este echimoza.
b) coagularea (proprietate a sângelui care se pierde după moarte):
− cheagurile de sânge care se formează în timpul vieţii (coaguli intravitali) sunt aderente de ţesut (spre exemplu de marginile plăgii sau de peretele vascular), au suprafaţa rugoasă, sunt friabile şi au un aspect mat-uscat.
− cheagurile de sânge care se produc postmortem (coaguli cruorici) nu sunt aderente de ţesut/perete vascular şi au suprafaţa netedă, lucioasă, umedă.
Printr-o serie de determinări de laborator cantitatea de fibrină din cheagul de sânge poate fi cuantificată; cu cât coagularea s-a declanşat mai tardiv faţă de momentul morţii, cu atât şi cantitatea de fibrină este mai redusă.
c) crusta, etapă în evoluţia spre vindecare a plăgilor sau excoriaţiilor şi care necesită un interval mai mare de supravieţuire pentru a se putea forma. În aceeaşi categorie poate fi inclusă şi cicatricea;
d) retracţia ţesuturilor secţionate – îndepărtarea (dehiscenţa) marginilor plăgii, ce dă impresia de lipsă de ţesut;
− pielea şi muşchii au cea mai mare capacitate de a se retracta; dacă traiectul de secţiune este perpendicular pe fibrele elastice (din tegument) sau pe cele musculare, distanţa dintre marginile plăgii este maximă;
− în plăgile produse postmortem marginile acestora nu sunt îndepărtate (nu există dehiscenţă), sunt mai moi şi netumefiate.
e) inflamaţia – reacţia de răspuns (de protecţie) a organismului viu la acţiunea unor factori sau agenţi ai mediului*, având drept scop anularea sau diminuarea consecinţelor posttraumatice (repararea ţesutului lezat).
La cadavru, inflamaţia se poate recunoaşte:
– macroscopic prin:
• tumefiere (tumor);
• roşeaţă (rubor) – în primele ore de la deces. [Celelalte semne macroscopice ale inflamaţiei la persoanele vii sunt: căldura locală (calor), durerea (dolor) şi alterarea funcţională (functio lesa)].
− microscopic prin reacţia leucocitară (leucocitoză → marginaţie
→ diapedeză → aglomerare perivasculară locală), al cărei debut a fost semnalat la 15 minute posttraumatic (V. Beliş).
f) transformările hemoglobinei** din infiltratele sanguine posttraumatice; astfel, în funcţie de etapele de degradare a hemo-globinei, pot fi descrise o serie de variaţii de culoare:
− iniţial coloraţie roşie (posttraumatică);
Hemoglobina este un pigment sanguin de culoare roşie, conţinută în hematii (eritrocite), având rol în fixarea oxigenului (O2) în vederea transportului acestuia către locurile de utilizare (celule).
− începând cu zilele 2-3, infiltratul de sânge capătă o coloraţie ruginie sau galben-ocră, datorită formării hemosiderinei;
− ulterior, începând cu ziua a 11-a de la constituirea infiltratului sanguin, apare o coloraţie gălbui-brună cu tentă roşiatică, prin formarea bilirubinei (hematoidină).
g) reacţii enzimatice  prin care pot fi diferenţiate infiltratele sanguine de lividităţile cadaverice.
2. Reacţii vitale propriu-zise generale
a) aspiratul pulmonar
Punerea în evidenţă la nivelul alveolelor pulmonare (ultimele ramificaţii ale căilor respiratorii, mici cavităţi, care în mod normal, conţin doar aer) – deci nu în conductele respiratorii (trahee, bronhii, bronhiole), unde pot ajunge şi după moarte – diferite elemente: sânge, conţinut gastric, funingine, apă, pământ etc., face dovada existenţei respiraţiei în momentul contactului cu materialul aspirat.
b) conţinutul gastric
Prezenţa în stomac şi/sau duoden (prima porţiune a intestinului subţire, care este separată de stomac prin sfincterul piloric, ce se contractă postmortem în cadrul procesului general al rigidităţii cadaverice şi nu mai permite trecerea conţinutului gastric în intestin) de sânge, funingine, apă, pământ etc poate fi interpretată ca reacţie vitală, cu anumite rezerve.
c) embolia
În medicina legală, prin embolie se înţelege prezenţa în vasele sanguine a unui element/material care, în mod normal, nu face parte din (nu se găseşte) în sânge, denumit embol.
Din punct de vedere al compoziţiei, acesta poate fi:
– lichid: grăsimi, lichid amniotic etc.;
– solid: fragmente de ţesut, corpi străini (plancton);
– gazos: aer, azot. şi poate fi pus în evidenţă prin anumite tehnici la autopsie.
d) anemia (an = fără + emia = sânge) – consecinţă a unor pierderi mari de sânge (hemoragie extenrnă sau internă), cu expresie necroptică macroscopică şi microscopică.
e) septicemia – infecţie generalizată a organismului, caracterizată prin triada: focar septic (primar), unde debutează infecţia şi se multiplică germenii + prezenţa microbilor în sânge (septicopioemie) + însămânţări septice la distanţă (secundare) în diverse organe.
f) şocul – reacţie complexă neuro-endocrino-umorală de răspuns al organismului la acţiunea unui stimul agresogen (traumatism, stare conflictuală etc.)
g) depistarea substanţelor toxice în sânge şi/sau în diferite organe (ficat, rinichi). Exemplu: prezenţa carboxihemoglobinei (compus rezultat din combinaţia hemoglobinei cu oxidul de carbon) în sânge (în cazul persoanelor decedate în incendii) sau în ţesutul adiacent orificiului de intrare (în cazul împuşcării în limita de acţiune a factorilor secundari); prezenţa toxicelor numai în stomac ridică semne de întrebare asupra momentului în care au fost administrate/introduse!